La Hoja de Ruta del Paciente es una herramienta de información para el paciente y/o su familia, donde se recoge informa- - PDF Free Download (2024)

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1 10 Anexos 61

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3 La Hoja de Ruta del Paciente es una herramienta de información para el paciente y/o su familia, donde se recoge informa- Asistencial Integrado. (79) las fases del proceso de atención, los ámbitos de actuación (AP-AH-061), los profesionales que intervienen, las actividades a desarrollar, la información y demás elementos que siempre deben estar presentes (los tiempos de respuesta, los puntos críticos para la seguridad, la continuidad de la atención, la educación para la salud, los cuidados, etc.). (79) Será en el momento de la implantación del PAI, y desde cualquier ámbito de la atención sanitaria, cuando los centros y sus su entorno, tendrán que elaborar y adaptar la Hoja de Ruta del Paciente del PAI Sepsis Grave, considerándola como elemento fundamental de información y guía para el paciente y los profesionales. La Hoja de Ruta del Paciente la abrirá el profesional que incluye al paciente en el PAI, se le entregará al paciente y/o su familia explicándole el objeto de la misma e iniciando así el proceso de información continua entre el paciente y/o su familia y los profesionales que intervienen en las distintas fases del desarrollo del PAI. 63

4 PERSONA con infección con criterios de SRIS con datos de Disfunción Orgánica o factores de riesgo Recepción del paciente Valoración del paciente Tratamiento Inicial si procede Traslado si procede Recepción del paciente Valoración del paciente Tratamiento indicado Seguimiento Domicilio Si se encuentra enfermo y contacta con los servicios sanitarios por una infección que no mejora, que mantiene Será atendido por un profesional que: El profesional sanitario valorará su estado de salud Si es necesario iniciará el tratamiento Si fuera necesario se valorará traslado al hospital A su llegada al hospital Atención: Pruebas y Tratamientos prescritos Alta a domicilio Le solicitarán y le facilitarán la asistencia sanitaria Otras Anotaciones de interés: Sería recomendable que aportara informes previos, el tratamiento que esté siguiendo Pregunte sus dudas al profesional Le deben facilitar información del Centro al que se traslada y de la situación clínica un profesional sanitario volverá a valorar su estado de salud Le facilitarán información sobre tratamiento a realizar, las pruebas que necesite, el acompañamiento, la evolución probable. Solicite el nombre de su médico/a y enfermero/a de referencia. Le facilitará información sobre los cuidados domiciliarios, teléfonos de contacto, signos a vigilar, etc. Fases del PAI SEPSIS GRAVE INFORMACIÓN AL PACIENTE Y / O FAMILIA 64

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6 Una revisión de los estudios epidemiológicos de la sepsis, muestra alta prevalencia, tanto entre los pacientes hospitalizados (un tercio) como entre los admitidos en UCIs (más del 50%). Más de la mitad de estos pacientes sépticos desarrollarán sepsis grave y una cuarta parte desarrollarán shock séptico; por lo tanto,10-15% de todos los pacientes admitidos en UCIs desarrollarán shock séptico (3). La sepsis grave presenta además, una elevada y marcada variabilidad en la mortalidad, oscilando las cifras entre el 20% a más del 50%. (80,81) Como se contempla en el documento de consenso sobre recomendaciones - pasando de esta forma a engrosar el grupo de enfermedades tiempo-dependientes, entendiendo como tales aquellas en las que el retraso diagnóstico o (5,6). Por esto, se trata de una entidad de especial interés en el ámbito comunitario, en las áreas de Urgencias y en la hospitalización, donde una actuación (82,84). Sin embargo el diagnóstico de la sepsis grave es difícil y, por tanto, uno de los escollos para iniciar un tratamiento precoz, siendo necesario elevar el - (4) toria inducida por la presencia de microorganismos, o por la invasión de los mismos a los tejidos estériles del organismo. presencia de bacterias viables en la sangre. (SRIS): la respuesta in- 66

7 PaCO2 3 la respuesta sistémica a la infección (SRIS + diagnóstico de infección). sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión, o hipotensión. Presentará, entre otras, alguno de los siguientes signos: O2 inspirado para mantener SaO2 2/FiO2 3 signos de hipoperfusión o disfunción orgánica. presencia de funciones orgánicas alteradas en un paciente con una enfermedad aguda, necesitando mantener la homeostasis con una o varias intervenciones terapéuticas. (4) sospechada o documentada, y algunos de los siguientes signos o marcadores analíticos: - - dl). activada, elevación de procalcitonina. hipotensión arterial, desaturación venosa mixta de oxígeno, índice cardiaco elevado, parámetros de disfunción de órganos, hipoxemia arterial, oliguria aguda, aumento de creatinina sérica, prolongación de tiempos de coagulación (INR, TPT), trombopenia, íleo, hiperbilirrubinemia. capilar lento o livideces. (4) : - 67

8 La casuística disponible nos dice que el 30-40% de las sepsis que recibe una UCI procede de los servicios de Urgencias, aunque la verdadera incidencia de la sepsis en éstos es aún desconocida por la clara infraestima- - (5,6,85,86) Será necesario investigar historia clínica sugestiva de nueva infección (foco infeccioso): la presencia de 2 de estos 3 criterios de síndrome de respuesta (SIRS): Pruebas complementarias: - Glucemia capilar. - Extracción de sangre para hemograma, bioquímica, coagulación y hemocultivos, siguiendo las instrucciones de la toma de muestras (Anexo 3: 3.2). 68

9 Será preciso en varios niveles: Existencia de 2 o más criterios de SIRS alguno de los siguientes: de la habitual si es hipertenso previo). - Alteración grave del nivel de conciencia: agitación, obnubilación, estupor o coma. gundos). - Signos de disfunción orgánica: 2 Se realizará traslado a un Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias (SC- CU-H) en ambulancia asistencial medicalizada. Se activará el código sepsis grave (Anexo 2; A1). Será recomendable la comunicación previa entre el equipo de traslado y el centro hospitalario, avisando de la llegada para preparar la recepción. Sepsis (2 o más criterios de SIRS) alguno de los siguientes: - Foco desconocido. - Comorbilidad. - Alteración leve del nivel de conciencia: somnolencia. Debe hacerse traslado a un SCCU-H, con informe médico, para su evalua- Sepsis (2 o más criterios de SIRS + foco infeccioso conocido*) ausencia de criterios de gravedad de la sepsis + ausencia de comorbilidad lo indicado como más adecuado el seguimiento en Atención Primaria. En este caso se realizará control domiciliario por parte de los servicios de Atención Primaria. En caso necesario la familia debe contactar con el servicio Salud Responde ( saludresponde@juntadeandalucia.es, teléfono , o fax ). *que no sea quirúrgico o infección del SNC. 69

10 - Respiratorio: neumonía, empiema. - Neurológico: meningitis. - Urinario: infección tracto urinario. - Cardiaco: endocarditis. - Abdominal: infección abdominal aguda, perforación, etc. - Piel o partes blandas: infección de heridas. - Hueso o articulación. - Infección de catéter. - Hipotensión - Alteración grave nivel conciencia - Sat O2 ambiente - Foco infeccioso desconocido - Comorbilidad - Alteración leve nivel conciencia - Foco infeccioso conocido - Sin criterios de gravedad - Ausencia de comorbilidad - Ambulancia asistencial medicalizada - Activación código sepsis grave 70

11 La precocidad de inicio del tratamiento antibiótico es un factor esencial para la supervivencia de estas personas. Ello hace que se recomiende el inicio de la antibioterapia antes de su llegada al centro hospitalario (4). Este tratamiento antibiótico lo instaurará el personal médico de Atención Primaria o el personal médico responsable del transporte a un centro hospitalario (Anexo 3: 3.3). (50,56) Cualquier persona con historia clínica de proceso infeccioso que acuda a un área de Urgencias, de forma inmediata debe valorarse en el área de prioridad en su atención. Lo importante es detectar el inicio de la gravedad de la sepsis; en este aspecto, la enfermería tiene una función relevante. En A2 se incluyen los valores de parámetros a evaluar y que originarán una puntuación orientando hacia el nivel de gravedad de la sepsis. (85-88) Puntuaciones/ Parámetros Frecuencia cardiaca Pr. Arterial (sistólica) Con historia de HTA* Frecuencia respiratoria SatO2 2) Temperatura Nivel de conciencia % O2 o más No responde * * * * Responde a estímulos dolorosos 35,1- Responde a la voz Dolor EVA 5-7 Suma Escala 36-37,4 Consciente Confusión Agitación 71

12 Si la persona presenta Sat O2 (CPAP), la puntuación en Sat O2 es siempre. Cualquier paciente que sume 5 o más puntos conllevaría la activación del código de sepsis grave. Se avisaría al médico de Urgencias con responsabilidad directa en las prioridades II, para valorar la indicación de estudios - prioridad en la asistencia y se ubicará al paciente en la sala de críticos. Si la puntuación es menor de 5, salvo mejor criterio clínico, esta valoración debe realizarse periódicamente (cada hora, cada 2 horas, etc.), dado que la situación clínica puede variar siendo necesaria la revolución de los criterios de sepsis grave periódicamente durante la atención sanitaria en Urgencias. Una vez establecida la sospecha de sepsis grave/shock séptico y tras ser asignada la prioridad máxima se procederá simultáneamente a la monitorización, tratamiento y se contactará con UCI. En los casos de sospecha de infección (neumonía, infección por catéter, infección urinaria o de herida quirúrgica, etc.), habrá que estar alerta ante la posibilidad de una sepsis grave. En este aspecto el personal de enfermería tiene una función relevante. Los parámetros que orientarán hacia la presunción de una sepsis grave serán fundamentalmente: (86-90). - de su TA habitual. La existencia de hipotensión arterial conllevaría medir la frecuencia cardiaca (FC) y la respiratoria (FR), si los valores obtenidos son iguales o superiores a 90 y 20 respectivamente, se considerarán valores anormales. - 72

13 Previamente normoten- - Previamente hipertensa con de su TA habitual El personal de enfermería, avisará al médico de referencia del paciente o al de guardia ante: - Presencia de un mínimo de 3 situaciones de las expuestas como anormales (T, TA, FC y FR) o si existe alteración de la conciencia. - En caso de paciente con sonda que presente una diuresis inferior a 0,5 ml/ tada a la categorización de la gravedad. 73

14 2.2 La incidencia de la sepsis en la infancia está estimada en 60/ niños/ as con predominio en menores de un año ( / ). Se presenta en el 25% de los niños ingresados en UCIP. (18) La mortalidad se incrementa notablemente en las sepsis graves y shock séptico (12-14%) respecto a la sepsis no grave (4-6%), siendo mayor en niños/as con enfermedad subyacente. (18,90,91) Desde la instauración del tratamiento precoz, basados en guías dirigidas (7), se ha shock séptico pediátrico. (22,29,46,49,92-94) (9) Condición clínica que tiene como causa sospechada o probada la participación de un microorganismo. Sospechada por hallazgos clínicos (Fiebre, tos, Púrpura petequial...), - o PCR en tejido o líquido habitualmente estéril. presencia de bacterias viables en la sangre. Presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios. Uno de ellos debe ser distermia o alteración leucocitaria Taquicardia mantenida superior a 2 DS por encima de la media para la edad, (P5) en ausencia de estímulos externos, dolor o fármacos. ca inferior al (P10), en ausencia de estímulo vagal, betabloqueantes o cardiopatía congénita. - Frecuencia respiratoria (FR) superior a 2 DS por encima de la media para la edad. (P5) o Ventilación mecánica por proceso agudo respiratorio no neuromuscular ni de causa anestésica. - Leucocitosis o leucopenia ajustada a la edad. (P5) 74

15 disfunción cardiovascular, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) o disfunción de otros dos órganos (neurológico, respiratorio, renal, hematológico o hepático). (*) alteración de funciones orgánicas en un paciente con una enfermedad aguda, necesitando mantener la homeostasis con una o varias intervenciones terapéuticas. Resumidos a continuación: (7,18,19,90) - Dos de estos cinco criterios de hipoperfusión: a 12 años tras administración de líquido isotónico 40 ml/kg en 1h. - o necesidad de drogas vasoactivas para mantener PA en rango normal para la edad. - Necesidad de Fi O2 2 - PaO2/FiO2 - PaCO2 Bajo nivel de conciencia (escala de Glas- de 3 o más puntos sobre el nivel basal (P3). 3 o des- la edad o duplicación del nivel basal de creatinina. Bilirrubina total mayor de 4 mg/dl o valores de ALT (GPT) 2 veces superior al valor normal. Sepsis con Disfunción cardiovascular tras expansión de volumen 40 ml/kg en 1 h. 75

16 - Las manifestaciones clínicas pueden variar en función del tiempo de evolución, el microorganismo causal y el estado previo de salud, dependiendo cuadas. y/o la existencia de los siguientes datos: - Petequias sugerentes de enfermedad meningocócica. (las lesiones no desaparecen a la presión y tienen distribución universal, no están limitadas al territorio de vena cava superior o hay elementos de tamaño mayor de 2 mm). (19,95,96) - Síntomas respiratorios. - Distensión abdominal, signos de enteritis, perforación de víscera hueca. - Signos meníngeos. - Signos de infección urinaria. Son para el desarrollo de sepsis grave: ría de las veces patologías banales, si bien en algunos casos desarrollan infecciones bacterianas potencialmente graves (IBPG). - Los niños/as con factores de riesgo conocidos (18, ) : - Tratamiento esteroideo o antibioterapia de amplio espectro previa. - Pérdida de la integridad de la barrera cutáneo-mucosa o intestinal. - Portador de material protésico. - Los niños/as con ingreso reciente en UCIP. En cualquier nivel de atención, la sospecha de sepsis grave en el niño/a con un cuadro infeccioso se realizará por la presencia de variables clínicas sugerentes de hipoperfusión y/o disfunción orgánica, antes de que se instaure hipotensión. (P1) (7,20,23,101,102) 76

17 (7,10,18,49) DOS datos de hipoperfusión tisular - Oliguria. Indicios clínicos de disfunción orgánica - Alteración del estado mental (irritabilidad inconso- pertar). - Pulsos periféricos débiles (marcadamente disminuidos respecto a los centrales) con piel fría y acrocianosis o pulsos saltones con piel tibia y rosada. - Cianosis o saturación cutánea de O2 rando aire ambiente. - Alteración mantenida de constantes vitales (FC,FR y PA). Ante la sospecha de infección, la valoración del niño/a se debe comenzar categorizando la gravedad según la impresión clínica en aspecto normal, enfermo o tóxico (P 6). (20,27, ) En menores de 3 años pueden utilizarse las escalas validadas para el manejo del síndrome febril sin foco YIOS (24,106), YALE (107), (P 7 y 8). En presencia de petequias, sugerentes de meningococemia, es de utilidad la valoración por la escala Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS) (P 9). (32,108,109) tres niveles de gravedad: - Aspecto tóxico. En estos enfermos debe procederse a la activación del código sepsis (Anexo 2; 2.2) (37,49,110) berá realizarse en una UCIP. Todo lo anterior obliga a una actuación rápida, estandarizada, coordinada y sin interrupción durante el traslado. (18,49,111) 77

18 - Aspecto enfermo no tóxico. - Factores de riesgo conocidos. Ante el riesgo de deterioro clínico, estos enfermos requieren monitorización y reevaluación frecuente, así como realización de otras pruebas comple- lo garantice. En el ámbito comunitario debe actuarse como sigue: - Monitorización de StcO2, FC y PA siempre que sea posible. - Contactar con SCCU-P. - Dejar constancia de todos los datos clínicos, evolutivos y terapéuticos. - Traslado al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Pediátrico (SC- CU-P) con informe médico en vehículo sanitario. En caso de que se sospeche meningococcemia, si se prevé demora en la llegada al SCCU-P se administrará una primera dosis de antibiótico IM si no disponemos de acceso vascular, (ceftriaxona 100 mg/kg IM) (22,37,43,62,112) y se trasladará con acompañamiento sanitario. - Aspecto no enfermo SIN factores de riesgo conocidos. (20) y entregar a los cuidadores folleto informativo de signos de alerta en vigilancia domiciliaria (Anexo 5). La actuación variará según la forma de acceso del niño/a enfermo: - Se realizará transferencia a una sala de estabilización para su reevaluación y se informará personalmente a la familia de los datos clínicos relevantes (datos diagnósticos, medidas terapéuticas tomadas, tiempo de evolución, etc.). 78

19 se investigará la presencia de signos clínicos que sugieran sepsis grave (P1, P3). Se realizará la categorización mediante la impresión de gravedad y escalas de YIOS y Yale y factores de riesgo. (18,97-100) como se ha expuesto previamente: - Quienes sean adscritos en los niveles 1 y 2, se atenderán de forma inmediata por el médico en la sala de estabilización y se procederá a monitorizar las constantes vitales (FC, FR, PA y StcO2) y exploración exhaustiva para completar valoración. - Si tras esta reevaluación clínica presenta dos o más datos de SRIS y datos de hipoperfusión u otra disfunción orgánica, continúa la sospecha de sepsis grave y se considerará prioridad 1. Sin esperar resultados analíticos se activará el código sepsis (Anexo 2; 2.2). - Si tras reevaluación se considera como nivel 2, pasarán a un área que garantice la monitorización y reevaluación frecuente de la gravedad mientras se realizan las medidas oportunas para su correcto enfoque diagnóstico y terapéutico. - Los adscritos en el nivel 3 deberán evaluarse en busca de foco de infancia ) (20). Se valorarán periódicamente, para detectar precozmente sepsis grave, cualquier niño/a con datos clínicos de infección y con evolución desfavorable o con factores de riesgo previamente descritos o con procesos potencialmente graves como: - Germen en líquidos habitualmente estériles. - Ingreso previo, reciente, en UCIP El personal de enfermería avisará inmediatamente al pediatra si presenta al menos dos de los datos siguientes: años. - Deterioro en el estado mental (irritabilidad inexplicable o mala interacción con el medio). - Alteración de la perfusión con especial atención a pulsos periféricos frías y cianóticas (shock frío) o rápido con extremidades tibias y rosadas - Saturación transcutánea de O2 - Alteración de la FC, FR o TA según la edad: 79

20 y 12 años. la sospecha de sepsis grave, activará el código sepsis poniendo en marcha las medidas de monitorización y tratamiento del mismo (Anexo 2; 2.2) mientras se avisa al facultativo de pediatría de UCIP, que decidirá si es adecuado el ingreso en la misma. - Si la decisión es el ingreso en UCIP, se realizará el traslado medicalizado según circuito establecido. - Si no es posible el traslado inmediato, se continuará en planta el tratamiento de sepsis grave según protocolo. (Anexo 3) - Si no procede el ingreso en UCIP, recibirá tratamiento individualizado en planta con las medidas adecuadas y el apoyo del personal especialista correspondiente. En todos los niños/as con sospecha de sepsis grave, categorizados en Nivel 1 de gravedad, se activará el código sepsis lo que implica la siguiente secuencia de actuación: 1. Obtener el peso. 2. Registrar todos los datos clínicos en que basamos la sospecha de sepsis grave. 3. Registrar la hora de activación. Hora Iniciar tratamiento de resucitación (Anexo 3): a. Oxigenoterapia si Stc O2 b. Acceso vascular: i. Extraer glucemia capilar, HEMOCULTIVO (Anexo 2.2 ), (He- hepático y renal, PCR, PCT si es posible). ii. Administrar Suero isotónico 20 ml/kg/ en 10 min. vascular). c. Vía intraósea si no se consiguiera acceso vascular antes de 90 segundos. al 50% en SF. 5. Activar el traslado urgente medicalizado: a. En el medio extrahospitalario al SCCU-H en Ambulancia asistencial medicalizada. 80

21 b. En Urgencias hospitalarias y en planta de hospitalización a la UCIP (previa aceptación del enfermo). c. El traslado será prioritario, se realizará con monitorización, continuidad del tratamiento y acompañado por personal médico y de enfermería. 6. Monitorización clínica continua del sensorio, St. cutánea de O 2, FC, FR, diuresis, perfusión distal y evolución de petequias si existieran. 7. Transferencia directa de los datos al personal médico y de enfermería receptor del enfermo. 81

22 Fiebre o hipotermia y alguno de los siguientes: Petequias, Tos, Enteritis, Inf. de tejidos blandos u osteoarticular, Sig. Meningeos. - - Alt. del estado mental - Pulso periférico débil - Mala perfusión periférica - Relleno capilar - Oliguria - Aspecto tóxico - Aspecto enfermo NO tóxico - Factores de riesgo - Aspecto no enfermo y SIN factores de riesgo. - Nivel 1: MONITORIZAR y Preparar traslado para atención en UCIP Nivel 2: MONITORIZAR y Completar valoración Reevaluación frecuente Requiere atención hospitalaria - - Infundir Suero isotónico 20 ml/kg/ en 10 min. (**):(+ Ceftriaxona IM 100 mg/kg si sospecha de meningococemia) 82

23 Transmisión directa de toda la información (Datos Diagnósticos. Medidas terapeuticas, tiempo de evolución) TRIAJE Fiebre o hipotermia y alguno de los siguientes: - Petequias, Tos, Enteritis, Inf. de tejidos blandos u osteoarticular, Sig. Meningeos, - Factores de riesgo siguientes: - Alteración del sensorio - Pulsos débiles y rápido - Cianosis ó Factores de riesgo (Inmunocomprometido). Toma de constantes vitales y Stc. O2. Acceso vascular Extraer HEMOCULTIVO, Hemograma, Gasometria, coagulación, bioquímica, Lactato Alta sospecha Clínica de sepsis grave Anotar hora y datos Contactar UCIP SI Nivel 1 Traslado prioritario medicalizado a UCIP con: - Continuidad del tratamiento - Monitorización. - Personal sanitario - Medios de reanimación NO Nivel 2 Sepsis grave(**). Distermia, Taquicardia/bradicardia mantenida, taquipnea, (*) ó Alt. Leucocitaria + Alguno de los siguientes: - Alt. Estado mental - Piel fria, relleno capilar lento, pulso periferico debil ó tibia con pulso salton y relleno rápido. - Oliguria - FiO2 de 0,5 para Stc O2 5 meq/l - Hipotensión (*) Infundir Suero isotónico 20 ml/kg/ en 10 min. 83

24 y alguno de los siguientes: - Alteración del sensorio - Pulsos débiles - Cianosis - Oliguria - Petequias Aviso a Pediatra responsable Toma de constantes vitales y Stc. O2. Acceso vascular CONFIRMACIÓN SEPSIS GRAVE SRIS): Distermia, Taquicardia/bradicardia mantenida, taquipnea(*), Alt. Leucocitaria + alguno de los siguientes: - Alt. Estado mental - Piel fria, relleno cap lento, pulso periferico debil ó tibia con pulso salton y relleno rápido. - Oliguria - Hipotensión (*) - FiO2 de 0,5 para Stc O2 Anotar hora y datos Contactar UCIP Extraer HEMOCULTIVO, Hemograma, Gasometria, coagulación, bioquímica, Lactato Iniciar protocolo Sepsis Grave(**) INDICACIÓN INGRESO UCIP? NO SI Tratamiento individualizado en sala hospital. INGRESO INMEDIATO INGRESO DIFERIDO ACTIVAR CIRCUITO DE TRASLADO PRIORITARIO CONTINUAR PROTOCOLO - Mantenimiento del tratamiento - Con personal sanitario - Mantener Monitorización. - Disponer de Medios de reanimación Infundir Suero isotónico 20 ml/kg/ en 10 min. 84

25 (se incluyen PAM y P ( 9, 11-15) perfusión mínimos para objetivos terapéuticos). Edad FC (lpm) (9) Taquicardia Bradicardia FR (14) (rpm) Leucocitos (mil/mm 3 ) PAS (15) (mmhg) PA media (9) (mmhg) Pres. Perfusión (PAM-PVC) (mmhg) (12,13) 1-24 meses 2-5 años 6-12 años Nota: Se toman como parámetros patológicos de FR y PAS aquellos ya validados. (14,15) (102,103) - Sonríe, juega, no irritable, alerta, come adecuadamente, llanto vigoroso, fácilmente consolable por cuidadores. - No signos de deshidratación. - Buena perfusión periférica: rosado, caliente. - Sonrie brevemente, irritable, solloza, con respuesta al cuidador, menos activo de lo habitual, escasa apetencia por el alimento. - Signos de deshidratación leve o moderada. - Buena perfusión periférica: extremidades rosadas y cálidas. - Irritable y no fácilmente consolable, contacto visual pobre o ausente, incapacidad de interacción con padres u objetos del entorno, letárgico o sin respuesta, rechazo de alimento, convulsiones o signos de irritación meníngea. - Petequias, púrpura. - Signos de deshidratación grave. - Mala perfusión, extremidades frías o moteadas. - Pálido, pulso débil. piratorio. 85

26 (24, 26) Esfuerzo respiratorio Perfusión Sin afectación, Respiración vigorosa. Rosado, extremidades calientes. Compromiso leve-mo- retracciones o quejido. Moteado, extremidades frías. Compromiso respiratorio grave. Esfuerzo inadecuado (apnea, fallo respiratorio). Palidez. Shock. Afectividad Sonrisa y/o irritable. Irritable, consolable. Irritable, no consolable. La puntuación se obtiene por la suma de los items. Puntuación mínima = 3; Puntuación máxima = 15. (107) Calidad del llanto Reacción al estímulo paterno/materno Nivel de conciencia Fuerte, tono normal o ausente / contento. - Llanto consolable. - Está contento/a. - Despierto/a. - Si duerme, despierta al estímulo. Lloriqueando, sollozando. Llanto intermitente. Cierra los ojos brevemente cuando esta despierto/a o despierta tras estimulación. Coloración Rosada. - Palidez de extremidades o - Acrocianosis Débil o con quejido o con tono alto inconsolable. - Llanto continuo. - Responde poco. Tendencia al sueño o no despierta. Palidez o cianosis, o piel moteada o ceniza. Hidratación Piel y ojos normales y mucosas húmedas. Piel y ojos normales, boca discretamente seca. - Piel pastosa o con pliegue. - Mucosas secas, ojos hundidos. Respuesta social Sonríe o está alerta. Sonríe brevemente o está alerta brevemente. Sin sonrisa o facies ansiosa, inexpresiva o no alerta. La puntuación se obtiene por la suma de los items individuales: _ 86

27 (32) Ausencia de meningismo 2 0 Opinión paterna o materna de deterioro clínico en la última hora 2 0 Rápida extensión de la púrpura petequial o presencia de equimosis bases, se considerará el valor 1 para este item. GMSPS 6-7: meningococemia grave estable GMSPS 7-8: meningococemia grave de alto riesgo (108,109) 5 Orientado Obedece ordenes 4 Espontáneamente Palabras Localiza dolor 3 A la llamada Sonidos vocales Flexión al dolor 2 Al dolor Gritos Extensión al dolor 1 Ninguna Ninguna ninguna Máxima puntuación según edad (*) 0-6 meses: m: años: años: 13 (*) Máxima puntuación esperable para cada edad: - De 0 hasta los 6 meses la mejor respuesta verbal es el grito (la mejor respuesta esperable un valor de 3). - De 6 a 12 meses la mejor respuesta verbal esperable es 3. Los lactantes, reconocen el dolor pero no obedecen ordenes (la mejor respuesta esperable es 4). - De 1 a 2 años la mejor respuesta verbal esperable es 4. Reconocen el dolor pero no obedecen ordenes (la mejor respuesta esperable es 4). - De 2 a 5 años la mejor respuesta verbal esperable es 4. Ya obedece ordenes (la mejor respuesta esperable es 5). respuesta esperable es 5. 87

28 RECOMENDACIONES GENERALES (A CUALQUIER EDAD) ACERCA DE LA TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE DESTINADAS A HEMOCULTIVOS Y OTRAS TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS. 3.3 PAUTAS DE ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA SEGÚN FOCO INFECCIOSO. Adultos y Pediatría 3.4 CONTROL DEL FOCO. Adultos y Pediatría 88

29 - En aquellos parámetros para los que con el sistema GRADE no existe una clara recomendación o sugerencia, se exponen los datos en base a las recomendaciones establecidas en las guías previas y posteriores que se recogen en la bibliografía. (4,5,7,18,22,26,28,32,40-43,45,49.97,101,110, , ) Diferenciaremos entre la primera hora de resucitación y las posteriores de estabilización. valorando la presencia de alguna disfunción orgánica previa sospecha clínica (A1,A2,A3) (4-6,116,117) : - 2/FiO2 3 ).Trastornos de la coagula- Solicitar exploraciones complementarias: (5,6) bina y enzimas hepáticas, lactato y PCR/PCT. - feccioso se tomarán otras muestras para cultivo y pruebas de resultado rápido. (55,67-70) - En el caso de infección del SNC: tinción de Gram en el LCR, detección de antígeno o técnicas moleculares (PCR), si estuvieran disponibles. - Si se trata de infección del tracto respiratorio inferior, se obtendrá muestra de aspirado bronquial o de esputo. Se recomienda obtener muestra de orina para antigenuria de Legionella pneu- 89

30 mophila y Streptococcus pneumoniae en población adulta. - En infección de tejidos blandos la muestra se obtendrá en profundidad, mediante punción-aspirado o cirugía., tiene los siguientes objetivos (grado 1-C) (6) (5,6). La resucitación se realizará inicialmente con la, canalizar vía venosa de mayor calibre. Pueden utilizarse tanto cristaloides como coloides, (6) aunque se sugiere comenzar con los primeros, teniendo en cuenta las diferencias de costes existentes entre ambos tratamientos. Se realizará en forma de cargas en 30 minutos, siendo el volumen a administrar de 1000 cc para los cristaloides y para los coloides (grado 1-D) (6). En caso de alcanzar presiones de llenado cardiaco (6). sores (5,6). No es necesario disponer de PVC a través de vía central para decidir dosis al menos de 20ml/kg conllevará indicar vasopresores (118), sobre todo en pacientes con coagulopatía al ingreso, ya que puede retrasar la indicación de vía central múltiple. Tras la monitorización de la PVC se puede seguir optimi- noradrenalina (grado 1-C) ( ) La dopamina es útil en pacientes con función sistólica comprometida, pero provoca más taquicardia y es más arritmogénica ( ). No se recomienda el uso de la dopamina a dosis nefroprotectoras (grado 1-A) (4,6, ). La adrenalina se indicará cuando ha habido escasa respuesta a la noradrenalina o dopamina (Grado 2B) (126). La vasopresina puede ser útil en el shock séptico refractario con vasodilatación. Se desaconseja de forma inicial el uso de adrenalina y feniafedrina o vasopresina (Grado 3C) (6). Actualmente la (133) En caso de que inicialmente presente una hipotensión grave, puede iniciarse perfusión de fármacos vasopresores en fases precoces de la expansión de volumen, cuando la PVC es aún inferior a 8 mmhg (6) o si se retrasa la disponibilidad de la PVC por problemas técnicos en la vía central (pacientes con cuagulopatía al ingreso (A4,A5,A6)). Tras la monitorización de la PVC se Si tras la expansión de volumen y administración de fármacos vasopresores se sospechara un bajo gasto cardiaco, saturación venosa central de O2 o venosa mixta inferior a 70 y 65% respectivamente, se podrá considerar la administración de dobutamina (grado 1-C) asociada a las aminas vaso- 90

31 presoras, (dosis de 5 μg/kg/min, con incremento según respuesta hasta un máximo de 20 μg/kg/min) (6,19, ) (A7). - (28) (Grado 1-B). Otra medida de soporte es la oxigenación, cuyo objetivo será mantener una sa- 2 uso de musculatura accesoria o encefalopatía con bajo nivel de consciencia (137). A pesar de la tendencia a la acidosis metabólica por hipoperfusión tisular, (138). - (grado 1-B) (grado 1-D (50-62).) Ésta debe ser tras la extracción de la muestra para los hemocultivos (grado 1-C) (50,62). La precocidad obliga al tratamiento empírico (grado 1-B), con las adaptaciones necesarias en función del foco sospechado, (50,62) En pacientes con neutropenia y en sospecha de presencia de pseudomonas ssp, se considerará la combinación de dos antibióticos (grado 2-D) (50,62). Recoger muestras para hemocultivos antes del inicio de la antibioterapia (grado 1C): 2 muestras de sangre percutáneas separadas, preferentemente de 2 accesos vasculares diferentes. Si no hay focalidad, se recogerá una muestra de orina para sedimento y cultivo. (La extracción no supondrá nunca un retraso en el inicio de antibioterapia (55,67-70) ). La obtención de muestras microbiológicas en los servicios de Urgencias es importante, ya que al realizarse antes del inicio del tratamiento antibiótico, permitirá crobianos, datos precisos para su manejo durante la hospitalización. Se deben urocultivo (foco más frecuente en personas mayores de 65 años) (54-56,67-70). Se debe localizar lo antes posible (grado 1-C) y debe realizarse tras la resucitación inicial (grado 1-C), si bien en determinados procesos (isquemia intestinal e infecciones necrotizantes de partes blandas) sin su control ésta cial (grado 1-C). Se utilizará la técnica menos traumática y efectiva tanto para su diagnóstico como para su control (grado 1-C) (64-66, ). Si la persona es portadora de un catéter intravascular potencialmente infectado, debe retirarse (grado 1-C) ( ). 91

32 Se registrarán todas las intervenciones y la hora exacta de su realización: hora de sospecha, inicio de resucitación, extracción de muestras para hemocultivo e inicio de antibioterapia. Nos podemos ayudar de herramientas como hojas de Dopamina 5-10 μg/kg/min 20 μg/kg/min Noradrenalina 0,04 μg/kg/min 1 μg/kg/min Adrenalina 0,01 μg/kg/min Dobutamina 5 μg/kg/min 20 μg/kg/min Fenilefrina 0,5 μg/kg/min 8 μg/kg/min 2 μg/kg/min 3 ml/h 4 ml/h 4 ml/h 5 ml/h 5 ml/h 6 ml/h 4 μg/kg/min 6 ml/h 7 ml/h 8 ml/h 10 ml/h 11 ml/h 12 ml/h 6 μg/kg/min 9 ml/h 11 ml/h 13 ml/h 14 ml/h 16 ml/h 18 ml/h 8 μg/kg/min 12 ml/h 14 ml/h 17 ml/h 19 ml/h 22 ml/h 24 ml/h 10 μg/kg/min 15 ml/h 18 ml/h 21 ml/h 24 ml/h 27 ml/h 30 ml/h 12 μg/kg/min 18ml/h 22 ml/h 25 ml/h 29 ml/h 32 ml/h 36 ml/h 14 μg/kg/min 21 ml/h 25 ml/h 29 ml/h 34 ml/h 38 ml/h 42 ml/h 16 μg/kg/min 24 ml/h 29 ml/h 34 ml/h 38 ml/h 43 ml/h 48 ml/h 18 μg/kg/min 27 ml/h 32 ml/h 38 ml/h 43 ml/h 49 ml/h 54 ml/h 20 μg/kg/min 30 ml/h 36 ml/h 42 ml/h 48 ml/h 54 ml/h 60 ml/h 1000 mg (5 amp.) en 475 cc SG 5% 50 mg (5 amp.) en 200 ml SG 5% 10 mg (10 amp.) en 240 cc SG 5% 1000 mg (4 amp.) en 420 cc SG 5% 50 mg en 100 ml en SG 5% 0,05 μg/kg/min 1 ml/h 1 ml/h 1 ml/h 1 ml/h 15 ml/h 15 ml/h 0,1 μg/kg/min 1,5 ml/h 2 ml/h 2 ml/h 2,5 ml/h 2,5 ml/h 3 ml/h 0,2 μg/kg/min 3 ml/h 3,5 ml/h 4 ml/h 5 ml/h 5,5 ml/h 6 ml/h 0,3 μg/kg/min 4,5 ml/h 5,5 ml/h 6,5 ml/h 7 ml/h 8 ml/h 9 ml/h 0,4 μg/k/min 6 ml/h 7 ml/h 8,5 ml/h 9,5 ml/h 11 ml/h 12 ml/h 0,5 μg/kg/min 7,5 ml/h 9 ml/h 12,6 ml/h 12 ml/h 13,5 ml/h 15 ml/h 92

33 2 μg/kg/min 3 ml/h 4 ml/h 4 ml/h 5 ml/h 5 ml/h 6 ml/h 4 μg/kg/min 6 ml/h 7 ml/h 8 ml/h 10 ml/h 11 ml/h 12 ml/h 6 μg/kg/min 9 ml/h 11 ml/h 13 ml/h 14 ml/h 16 ml/h 18 ml/h 8 μg/kg/min 12 ml/h 14 ml/h 17 ml/h 19 ml/h 22 ml/h 24 ml/h 10 μg/kg/min 15 ml/h 18 ml/h 21 ml/h 24 ml/h 27 ml/h 30 ml/h 12 μg/kg/min 18ml/h 22 ml/h 25 ml/h 29 ml/h 32 ml/h 36 ml/h 14 μg/kg/min 21 ml/h 25 ml/h 29 ml/h 34 ml/h 38 ml/h 42 ml/h 16 μg/kg/min 24 ml/h 29 ml/h 34 ml/h 38 ml/h 43 ml/h 48 ml/h 18 μg/kg/min 27 ml/h 32 ml/h 38 ml/h 43 ml/h 49 ml/h 54 ml/h 20 μg/kg/min 30 ml/h 36 ml/h 42 ml/h 48 ml/h 54 ml/h 60 ml/h 0,02 μg/kg/min 2,1 ml/h 0,04 μg/kg/min 4,2 ml/h 0,08 μg/kg/min 8,4 ml/h 0,12 μg/kg/min 12,6 ml/h 0,16 μg/kg/min 16,8 ml/h 0,20 μg/kg/min 21,0 ml/h 0,30 μg/kg/min 31,5 ml/h 0,40 μg/kg/min 42,0 ml/h Se realizarán medidas secuenciales durante las primeras 6 horas para lograr estabilidad cardiopulmonar. Se debe continuar con la monitorización del grado (5-6) (grado 1-D). Prevenir, detectar y tratar las disfunciones orgánicas, con control del foco infeccioso. La optimización de la situación hemodinámica se basará inicialmente en la 93

34 menos 8 mm de Hg en la PVC (12 mm Hg si esta el paciente en ventilación mecánica) (grado 1-C). El volumen dirigido irá acompañado de la vigilancia de la función respiratoria. Puede existir edema pulmonar secundario a la disfunción del miocardio (por el efecto depresor de la propia sepsis) y a la sobrecarga de volumen. En esta situación el volumen de ingreso de líquidos debe disminuir si las presiones de llenado del ventrículo izquierdo están elevadas (grado 1-D). El ajuste de la dosis de vasopresores e inotrópicos se (5-6). tico del laboratorio y de imagen es fundamental para tomar decisiones en relación al drenaje del mismo desde el punto de vista de la cirugía, o desde el punto de vista de la continuidad de la antibioterapia empírica inicia (5-6). Se recomienda proporcionar aporte suplementario de oxígeno para mantener saturaciones por pulsioximetría superiores al 92%. La decisión de proceder a la intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica en pacientes con sepsis grave o shock séptico no debe demorarse en caso de que exista 2, encefalopatía o descenso del nivel de conciencia (5-6). Se utiliza en pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) o síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) secundario a la sepsis ( ). - Se recomienda un volumen corriente de 6 ml/kg (peso ideal) (grado 1-B). 2O (grado 1-C). Se considerará la complianza de la pared torácica en la valoración de la presión meseta. - Se recomienda hipercapnia permisiva si con ello se minimizan la presión meseta, a expensas incluso de bajar el volumen corriente (grado 1-C). cm de H 2 O, que deberá ajustarse dependiendo de la evolución clínica para do una SaO 2 /SpO %. 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1, Las personas con ventilación asistida se mantendrán en posición semiincorporada (grado 1-B), siempre que no esté contraindicado. Se recomienda 94

35 - En pacientes con niveles de FiO2 o presiones plateau perjudiciales se valorará posición prona en el SDRA siempre que no suponga un riesgo el cambio postural (grado 2-C). - Se aplicará ventilación mecánica no invasiva cuando el grado de hipoxemia sea leve o moderada y siempre que se prevea una respuesta clínica favorable a corto plazo, se encuentren hemodinámicamente estables, confortables y sean capaces de proteger su vía aérea (190) (grado 2-B). - Se debe aplicar protocolo de desconexión en pacientes con ventilación mecánica invasiva e intentos regulares de ventilación espontánea, presión positiva baja con PEEP en 5 o pieza en T (grado 1-A) ( ). Los criterios para su aplicación serán: 20). 2 o gafas nasales. - No se utilizarán catéteres de arteria pulmonar de forma rutinaria en la LPA o SDRA (grado 1-A). con LPA si no tienen evidencia de hipoperfusión (grado 1-C). (6) - Se utilizarán protocolos de sedación para pacientes graves en ventilación mecánica (grado 1-B). Bolos intermitentes de sedación o infusión continúa diaria o descenso de la misma para valorar el estado de alerta. Se reajustará la dosis en caso necesario (grado 1-B). - Se evitarán fármacos bloqueantes neuromusculares cuando sea posible. Se monitorizará la profundidad del bloqueo con tren de cuatro si se utiliza la infusión continua (grado 1-B). - Aunque el etomidato (195) es usado de forma habitual para la intubación orotraqueal por su efecto ultracorto como hipnótico no barbitúrico, se debe voca al inhibir la síntesis de glucocorticoides. (6) Se utilizará insulina IV para controlar la glucemia en pacientes con sepsis grave tras la estabilización en la Unidad de Cuidados Intensivos (grado 95

36 1-B). El objetivo será alcanzar cifras inferiores a 150 mg/dl (8,3 mmol/l) usando un protocolo que permita ajustar la insulina (grado 2-C). Se diluyen 50 unidades de insulina normal en un total de 50 ml de SF, purgando el sistema antes con suero salino normal (1ml = 1 UI.). dividir por 100 la glucemia. Tras bolo si procede iniciar perfusión continua (A9, A10). hora, existe inestabilidad hemodinámica, inicio o cese de hemodiálisis e inicio o cese de la nutrición parenteral o enteral. Bolos de 50 ml de SG 50% Suspender la perfusión Reducir 0,5 UI/h Misma pauta Incrementar en 0,5 UI/h Incrementar en 1 UI/h Incrementar de 1,5-2 UI/h Fuente: elaboración propia Bolos de 50 ml de SG 50% Suspender la perfusión Reducir 1 UI/h Misma pauta Disminuir en 0,5 UI/h Disminuir en 1 UI/h Fuente: elaboración propia Hay indicaciones de uso de la proteína C activada recombinante en perso- - CHE II o con disfunción de dos o más órganos (grado 2-B), en el postoperatorio (30 días) (grado 2-C). En todos los casos se deben valorar las contraindicaciones. ( ) No se recomienda el uso de la proteína C activada recombinante en pacien- 96

37 de un solo órgano (grado 1-A). Igualmente no está recomendado su uso en menores de 18 años (grado 1-B). órgano disfuncionante los efectos no han sido aclarados. Serán el riesgo de muerte y la propia disfunción orgánica los que apoyarán la decisión. (196) rante 96 horas (A11). No es necesario ajustar dosis en función de la edad, sexo, función hepática o renal (no existe información). Si la perfusión es interrumpida por cualquier causa, debe reiniciarse hasta completar el periodo de 96 horas recomendadas. No es necesario el escalado de la dosis, ni la administración de dosis en bolo cuando se interrumpa la infusión. En intervenciones con riesgo de sangrado, se debe suspender la administración de proteína C activada 2 horas antes de la intervención, y reiniciar 12 horas después de la cirugía si se ha logrado la hemostasia adecuada. En procedimientos menos invasivos y no complicados puede administrase inmediatamente después. En las circunstancias señaladas con alto riesgo de sangrado (en pacientes de cirugía, en el contexto de técnicas invasivas o cuagulopatías), se tendrá mento del riesgo de sangrado y el coste económico. dicamentos EMEA a la luz de los resultados obtenidos en los ensayos clínicos actualmente en curso. 3, incluso si el recuento aumenta tras transfusiones. metido a cirugía mayor en las 12 horas anteriores, cirugía intracraneal o intra- tratamiento, traumatismo craneoencefálico grave, ictus hemorrágico en los 3 meses previos y sangrado gastrointestinal en las ultimas 6 semanas. En las siguientes situaciones se debe valorar el riesgo de administrar Dro- Administración reciente (en los últimos 3 días) de tratamiento trombolítico. 97

38 u otro antiagregante plaquetario, en los últimos 7 días. *Estabilidad máxima de la solución para prefundir: 14 horas ,2 0/ ,8 2/ ,3 1/ ,8 3/ ,3 1/ ,8 0/10 98

39 - (205) ,9 38,5-38, , , ,9 PAM FC FR Oxigenación*: Si FiO 2 (AaDO 2) Si FiO 2 2) ph arterial 7,60-7,69 7,50-7,59 7,25-7,32 7,15-7,24 Na plasmático (mmol/l) (mmol/l) Creatinina** (mg/ dl) 6,0-6,9 5,5-5,9 3,0-3,4 2,5-2,9 2-3,4 1,5-1,9 Hematocrito (%) 50-59, , ,9 Leucocitos (x 1.000) , ,9 1-2,9 Postoperatorio programado Postoperatorio urgente o enfermedad crónica 2 5 * Si FiO 2 2 ). Si la FiO 2 puntos a la PaO 2. ** La creatinina tendrá doble puntuación en presencia de fracaso renal agudo. Enfermedad crónica: La alteración de algún órgano o el compromiso inmunitario deben haber sido evidentes previamente al ingreso hospitalario actual, y conforme a los siguientes criterios: -Hepática: cirrosis (biopsia) e hipertensión portal documentada; o episodios previos de sangrado gastrointestinal atribuidos a hipertensión portal; o episodios previos de fallo hepático, encefalopatía o coma. -Cardiovascular: disnea o angina de reposo (clase IV de la New York Heart Association (NYHA). -Respiratoria: EPOC grave con incapacidad severa al ejercicio; situación crónica documenta- dependencia del respirador. -Renal: diálisis crónica. -Compromiso inmunitario: El paciente ha recibido tratamiento que suprime la resistencia a la infección, p.ej., inmunosupresión, radiación, quimioterapia, alta dosis de esteroides recientes avanzada como para suprimir la resistencia ala infección, p.ej., leucemia, o SIDA. 99

40 (206,207) en pacientes con hipotensión refractaria al volumen y tratamiento vasopresor (grado 2-C). No deben aplicarse dosis de hidrocortisona superiores a 300 mg/día (grado 1-A). Cuando el paciente no necesita soporte de vasopresores, es necesario valorar retirada de esteroides (grado 2-D). (6), transfusión 3 o se encuentran entre y /mm 3 con riesgo de sangrado y por encima de si se requiere cirugía o procedimiento invasivo (grado 2-D). (6) (grado 1-A) (6) y de úlceras de estrés mediante inhibidores H2 (grado 1-A) o inhibidores de la bomba de protones (grado 1-B). Las terapias de reemplazo continuo renal y la hemodiálisis intermitente son terapias continuas estarían indicadas si el paciente esta inestable hemodinámicamente y para facilitar el balance de líquidos (grado 2-D). (71-73) pao2/fio2 Plaquetas x Bilirrubina mg/dl Glasgow Creatinina mg/dl o diuresis/24h con soporte respiratorio con soporte respiratorio 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 No hipotensión mmhg Dobu (cualquier dosis) ,2-1,9 ( ) 2,0-3,4 ( ) 3,5-4,9 ( ) o 5,0 * Inotrópicos administrados durante 1 hora. 100

41 La sepsis grave se detectará inicialmente con los datos clínicos de hipoperfusión y sospecha de disfunción orgánica ya descritos (Anexo 2: P1) sin requerir otros datos clínicos o analíticos para iniciar el tratamiento. (6,7,18,22,46,49) - Dos o más criterios de SRIS, de los que uno será la alteración de la temperatura o de la cifra de leucocitos: (9) (Anexo 2: P5): - Y la presencia de disfunción cardiovascular o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) o de otros dos órganos (neurológico, respiratorio, renal, hematológico o hepático) resumidos a continuación (6,7,9,97) : - Dos de estos cinco criterios de hipoperfusión: de 2 a 12 años tras administración de líquido isotónico 40 ml/kg en 1h. - o necesidad de fármacos vasoactivos para mantener PA en rango normal para la edad. - Necesidad de Fi O2 2 - o PaO2/FiO2 - o PaCO2 - o necesidad de ventilación mecánica no electiva. Bajo nivel de conciencia (escala de Glas- de 3 o más puntos sobre el nivel basal. 3 o des- la edad o duplicación del nivel basal de creatinina. Bilirrubina total mayor de 4 mg/dl o valores de ALT (GPT) 2 veces superior al valor normal. 101

42 Las pruebas complementarias indicadas inicialmente deberán ser: (18, 49) tira reactiva de orina (si el resultado es positivo se realizará un análisis microscópico del sedimento y se cursará un urocultivo) y estudio de coagulación. mayor de leucocitos/mm 3. (23) siempre su realización en menores de 36 meses con criterios de grave- (48,187,188) así como en la sospecha de sepsis meningocócica aparentemente estable pero con criterios de gravedad, aun en presencia de signos meníngeos, por el alto riesgo de descompensación cardiovascular durante su realización (120). Se realizará tinción de Gram en el LCR, detección de antígeno o técnicas moleculares (PCR), si estuvieran disponibles. cultivo y pruebas de resultado rápido. (Anexo 3.2) - Si se trata de infección del tracto respiratorio inferior, se obtendrá muestra de aspirado bronquial si el enfermo está intubado. - En infección de tejidos blandos la muestra se obtendrá en profundidad, mediante punción-aspirado o cirugía. (primera hora) (P11) Se iniciará en el momento en el que se detecte la sepsis grave (18,46,49,60,93,110) y tendrá como objetivos (6,7) (nivel III) (49) : a) Lograr la estabilidad cardiopulmonar evaluada como: - Recuperar la conciencia. - Restaurar la perfusión periférica con una presión arterial media (PAM) y frecuencia cardiaca en límites normales para la edad (P5). - Asegurar una Stc O2 b) Iniciar antibioterapia (tras extraer hemocultivo). c) Iniciar medidas del control del foco infeccioso. d) Determinación de lactato en cuanto sea posible. La resucitación será dirigida por parámetros clínicos indirectos de gasto (6), pudiendo ser apoyados con otros parámetros hemodinámicos y de utilización tisular de O2 (lactato 102

43 y St cv O2) cuando estén disponibles. (6), cuando se logre la normalización de todos los parámetros siguientes: Glucosa y Ca++. La normalización de la PA, exclusivamente, no se considera un objetivo de (6,18,49). Las medidas terapéuticas se aplicarán de forma secuencial e ininterrumpida hasta la consecución de estos objetivos: Establecer ABC de reanimación general si fuese preciso. En caso contrario: 1º.- Administrar para Stc O2 2º.- periférico. Si no se consigue tras varios intentos, o la situación es crítica, se instaurará un acceso intraóseo sin demora. Nivel II (49), Nivel IIa (46,111,214,215). Determinar glucemia capilar. cuento leucocitario, glucosa, urea, creatinina, iones, calcio iónico, gasometría, lactato, coagulación, PCR/procalcitonina. ciones según la edad (Anexo 3; 3.2) (67, ). 3º.- Activar el traslado prioritario y contacto con UCIP, sin demorar el resto de medidas terapéuticas (110). 4º.- Administración de con cristaloides isotónicos a 20 ml/kg en 5-10 minutos (grado 2-C) (6), Nivel II (18,46,49,214). Se repetirán, si persisten datos de hipoperfusión, hasta su normalización o aparición de mala tolerancia clínica (hepatomegalia, ritmo de galope o signos de deterioro respiratorio). Usualmente se requieren 40-60ml/kg en la 1ªh e incluso más. (92,208, ) (46,49) 103

44 - De manera continua el sensorio, pulsioximetría (FC, Sat O2), FR, trabajo respiratorio, ECG y diuresis. - Frecuentemente los pulsos distales y centrales, perfusión periférica (relleno capilar), y signos de tolerancia clínica a la expansión de volumen. - Progresión de petequias. - Temperatura central y periférica. 5º.- IV después de extraer muestras para hemocultivo grado (1D) (6,18,49,111,223,224) Nivel III C (49). En el Anexo 3; 3.3 se recogen los fármacos de elección según edad y foco. En la sepsis sin foco es de elección la cefotaxima; si no fuera posible extraer hemocultivo, no se debe posponer la administración parenteral del mismo, sobre todo si se sospecha meningococemia. En el medio extrahospitalario si no se lograra acceso venoso, previamente a su traslado, debe administrarse ceftriaxona 100mgr/kg IM. (19,22,37,44,62,97,112) 6º.- : (6,7,43,49,92,101,111) - Hipoglucemia: 5-10 ml/kg SG 10%. 7,10. luido y lento. Si persisten datos clínicos de hipoperfusión: 7º.- (P ) (6) Nivel II (18,49,111) : o baja. En Hipotensión severa con hipoperfusión: iniciar con adrenalina. ses pulmonares, puede iniciarse con dobutamina. (6,18,49,97,101) La dosis de Dopamina y Dobutamina se aumentarán hasta 10 μg/kg/ min. (49,97,111) drenalina. Las aminas deberían administrarse a través de un acceso vascular central (o intraóseo), aunque este no es imprescindible para la dopamina, dobuta- 104

45 mina y adrenalina si se administran diluidas y se vigila la posible extravasación. Si persisten datos de hipoperfusión, taquicardia con o sin hipotensión estamos ante 8º.- (6,7,18,49,11,220,223) min). Nivel II (18,49). Se titularán para obtener PAM adecuada a la edad, con perfusión normal. (PA) continua invasiva. (6) Nivel III (18,49,111). son la atropina y ketamina (18,43,49,111) o fentanilo con midazolam (101). No debe usarse etomidato (6,224). Puede requerirse la administración simultánea de volumen e incremento de aminas (6,18,49). mientras sea bien tolerada y persistan datos de hipoperfusión (6,18,25,26) mmhg. Si persisten datos de hipoperfusión 9º.- si no se consigue la estabilidad hemodinámica tras la administración adecuada de líquidos e inotropos en la primera hora (7,37,49,111,227) (49). 10º.- No hay recomendación para mantener un nivel predeterminado de hemoglobina. (6,228) St cv O2 (18,46,49,60,228) 105

46 El tratamiento de estabilización debería realizarse en una UCIP (6,18,46,49). Irá dirigido a conseguir la estabilización hemodinámica, prevención, detec- foco infeccioso. Si la respuesta al volumen, dopamina/dobutamina y aminas vasopresoras es inadecuada (shock resistente a volumen y catecolaminas) procederemos como sigue: 11º.- ciencia suprarrenal (púrpura séptica, tratamiento esteroideo crónico, patología del SNC) (7,18,49) a una dosis de 2 mg/kg, seguido de 1-2 mg/kg/día en perfusión continua o intermitente, hasta resolución del shock, durante un mínimo de 5 días (6) Nivel III (6,49,85,93,121,164,229). hidrocortisona sin constatar previamente su alteración, para lo cual se extraerá cortisol basal y a los 30 minutos de administrar 1 μg de ACTH (230). En espera de los resultados se continuará con el tratamiento de apoyo hemodinámico sin administrar hidrocortisona. El tratamiento se orientará hacia la consecución de hemodinámica (grado 2-C) (6). Nivel III (7,18,49,101). - sin diferencia central - periférico , Temperatura diferencial, diuresis y frecuentemente PVC, St cv O2, PP y G, Ca++, Lactato, Ex. Bases. (Nivel III) (49)., mientras se mantenga los datos de bajo gasto cardiaco, para garantizar una presión de llenado ventricular adecuada medida por cualquier método (ECOc) (7,49,220), requiriéndose 106

47 generalmente PVC de 8-12 mmhg, (12-15 mmhg si está en ventilación mecánica o presenta distensión abdominal) (49,111). - La pérdida de líquidos y persistente hipovolemia secundaria a daño capilar difuso, pueden continuar durante días. Ello obliga a la administración de gran cantidad de líquidos de forma continuada, con frecuencia de hasta 200 ml/kg en pocas horas, sin que exista un límite preestablecido (93,161,167). La administración de coloides (albúmina 5%) se ha relacionado con un mejor pronóstico (7,101, ), aunque no hay recomendación expresa para su uso. (Nivel IVc) (234). - La necesidad de altos aportes de líquidos obligan a una monitorización estrecha de la presión de perfusión (PAM-PVC) y a considerar el uso de diuréticos o técnicas de depuración extrarrenal si esta desciende (49). 2 (18,46,49) ( 49,97,101,110,234), nivel II (49), que se dirigirá para normalizar la PAM y PP así como la St cv O2 (235) y lactato. Pueden darse tres situaciones diferentes, siendo frecuente el cambio entre ellas en breve espacio de tiempo: - 58%: bajo gasto cardiaco con altas resistencias sistémicas. - 22%: bajo gasto cardiaco con bajas resistencias sistémicas. - 20%: alto o normal gasto cardiaco con disminución de las resistencias sistémicas. esta forma: (Nivel II) (49). - Si la PAM es normal con las extremidades frías (7,49,208, ) se titulará dobutamina o adrenalina para St cv O2 Si St cv O2 mento simultáneo de la expansión de volumen: nitroprusiato a dosis baja creciente. un inhibidor de la fosfodiesterasa (7,101,208), considerando el uso del levosimendan* (49). - Si la PAM es baja y las extremidades están calientes ( ) o la PAD es menor del 50% de la PAS (49), añadir o ajustar las dosis de volumen y noradrenalina para lograr una PAD y PAM normal así como una St cv O2 Si la St cv O2 considerarse la asociación de terlipresina* a baja dosis (0,02 mg/k/4h durante un máximo de 72 horas) iniciando el descenso de noradrenalina tras alcanzar la PAM normal. - Si la PAM es baja y las extremidades están frías se añadirá o ajustará la dosis de volumen y adrenalina para St cv O2 Si persiste hipotensión, se añadirá noradrenalina solo hasta normalizar PAM. 107

48 Si persiste St cv O2 inhibidores de la fosfodiesterasa III (milrinona, enoximona o levosimendan*) junto a expansión de volumen (208, ). 13º. - : (49) (Derra- Hipotiroidismo). Si se objetivara hipertensión pulmonar o disfunción ventricular derecha mediante ecocardiografía (7,101), se valorará la instauración de tratamiento con óxido nítrico inhalado (*). (49) ble en esta situación monitorizar el gasto cardiaco con cualquiera de los métodos disponibles: análisis por contorno de pulso, ecocardiografía o termodilución (6,49,101,208, ) para optimizar el manejo de volumen, inotropos y otros fármacos vasoactivos. námico. Las dosis de los fármacos se ajustarán según la respuesta y independiente y asociándolas según el efecto buscado sobre el índice cardiaco y las resistencias sistémicas. nalina, inhibidores de FD III (milrrinona, levosimendan (*)) si persisten los 2, St cv O2 3mmol/l, D(a-v)O2 (6,7,45,92,1 01,124,208,220,223,245) - Se administrarán vasoconstrictores a la dosis mínima que logre restaurar 5 /m 2 con una PAD que garantice la perfusión coronaria, PAM y presión de perfusión adecuadas a la edad (P5) (dopamina, noradrenalina, terlipresina (*) (49, , ). - Los vasodilatadores (nitroprusiato o inhibidores de FD III) se usarán para revertir la vasoconstricción si el IRVS es mayor de 1600 dyne.sec/cm 5 /m 2 ) tras normalizar la PAM con apoyo inotropo y adecuada volemia. (7, ) Todas las medidas realizadas deberían quedar recogidas para su análisis posterior. (P-16) (*): Actualmente esta indicación no está ni autorizada ni respaldada por una evidencia sólida, por lo que su uso se podría considerar sólo como último recurso en pacientes con shock séptico refractario a catecolaminas, teniendo en cuenta que no ha demostrado un impacto positivo sobre la mortalidad de los pacientes, no hay pautas de administración normalizadas temente investigado. 108

49 Pulsioximetria y Oxigenoterapia para Sat O2 0 min. Extracción Hemograma, gases, lactato, bioquímica, coagulación HEMOCULTIVO 5 min. 1ª dosis de antibiótico (tras hemocultivo) Cefotaxima 50 mg/kg IV/ceftriaxona IV/IM 100mg/kg Activación traslado a UCIP Tratar si existe: -Hipoglucemia: 5-10 ml/kg SG 10% 1M al 50% en SF -Hipocalcemia: 0,2 ml/kg gluconato cálcico 10% diluido Monitorización: -FC, FR, Sat O2, sensorio -Lactato -Pulsos y perfusión distal, diuresis -ph, EB -Auscultación CR, hepatomegalia -Hb, G, Ca Continuar igual hasta alcanzar Sensorio, FC, PAM: Normal 15 min. Añadir: Si PAM baja/desconocida: dopamina (5-10 Si PAM normal: dobutamina (5-10 Persiste hipoperfusión - Acceso venoso central - Acceso arterial continuo - Intubación? Extremidades frías adrenalina (PAM normal y St cv O2 Extremidades calientes noradrenalina Persiste hipoperfusión 60 min. 109

50 60 min. en UCIP Considerar Hb de 10 gr/dl Extracción de cortisol basal y tras 30 minutos de admi- NO SÍ SÍ Ajustar tratamiento para P. Perfusión normal y St cv O2 Derrame pericárdico Derrame pleural Neumotórax Hipotiroidismo Necrosis tisular HT pulmonar St cv O2 St cv O2 St cv O2 Ajustar: (PVC 12-15) y dosis - Si persiste St cv O2 vasodilatadores: Nitroprusiato o Inhibidores FDE + Vol. Ajustar: (PVC 12-15) y dosis - Si persiste hipotensión considerar Noradrenalina. - Si persiste St cv O2 FDE + Vol. Ajustar: y dosis de - - Si persiste hipotensión considerar añadir Terlipresina. - Si St cv O2 Adrenalina. NO SÍ Respuesta incompleta S. RESISTENTE A CATECOLAMINAS PERSISTENTE Mantener hasta objetivos estabilización (IC 3,3-6 l/min/m2) - Sensorio y perfusión normal - PVC 8-12mmHg (12-15 en VM) - PAM y PP: normal para la edad. - St cv O2 IC: 3,3-6 L/min/ m 2 2 AJUSTE de inotropos y Volemia 2 AJUSTE de vasodilatadores + Volumen 5 /m 2 AJUSTE de vasoconstrictores 2 SÍ NO MEDIDAS GENERALES, CONTROL DEL FOCO, ESTABILIZACIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS 110

51 200mg en 5 ml 250mg en 20ml DOSIS ,3 ml/h 0,4 0,6 0,7 0,9 1,0 1,1 1,2 0,6 ml/h 0,8 1,2 1,4 1,8 1,9 2,2 2,4 0,8 ml/h 1,1 1,6 1,9 2,4 2,6 2,9 3,2 1,0 ml/h 1,4 2,0 2,4 3,0 3,2 3,6 4,0 1,2 ml/h 1,7 2,4 2,9 3,6 3,8 4,3 4,8 1,4 ml/h 2,0 2,8 3,4 4,2 4,5 5,0 5,6 1,8 ml/h 2,5 3,6 4,3 5,4 5,8 6,5 7,2 2,0 ml/h 2,8 4,0 4,8 6,0 6,4 7,2 8,0 2,5 ml/h 3,5 5,0 6,0 7,5 8,0 9,0 10,0 3,0 ml/h 4,2 6,0 7,2 9,0 9,6 10,8 12,0 3,5 ml/h 4,9 7,0 8,4 10,5 11,2 12,6 14,0 4,0 ml/h 5,6 8,0 9,6 12,0 12,8 14,4 16,0 4,5 ml/h 6,3 9,0 10,8 13,5 14,4 16,2 18,0 111

52 - 1ml = 1 mg. 10ml =10mg DOSIS 0,3 ml/h 0,5 0,7 0,9 1,4 1,8 2,7 3,6 0,6 ml/h 0,9 1,4 1,8 2,7 3,6 5,4 7,2 0,8 ml/h 1,2 1,9 2,4 3,6 4,8 7,2 9,6 1,0 ml/h 1,5 2,4 3,0 4,5 6,0 9,0 12,0 1,2 ml/h 1,8 2,9 3,6 5,4 7,2 10,8 14,4 1,4 ml/h 2,1 3,4 4,2 6,3 8,4 12,6 16,8 1,8 ml/h 2,7 4,3 5,4 8,1 10,8 16,2 21,6 2,0 ml/h 3,0 4,8 6,0 9,0 12,0 18,0 24,0 2,5 ml/h 3,8 6,0 7,5 11,3 15,0 22,5 30,0 3,0 ml/h 4,5 7,2 9,0 13,5 18,0 27,0 36,0 3,5 ml/h 5,3 8,4 10,5 15,8 21,0 31,5 42,0 4,0 ml/h 6,0 9,6 12,0 18,0 24,0 36,0 48,0 4,5 ml/h 6,8 10,8 13,5 20,3 27,0 40,5 54,0 (Las catecolaminas deberían administrarse por un acceso vascular central o intraóseo, aunque esto no es imprescindible para la Dopamina, Dobutamina y Adrenalina si se administran diluidas y se vigila la posible vía subcutánea). 112

53 Fármaco 1 ml=20 mg 1 ml=40 mg 20 ml=250mg (1ml=12,5 mg) 1 ml=1 mg 10 ml=10 mg (1ml=1 mg) Rango de Dosis Preparación ,5-10 0,05 0,3 0, mg completar hasta 50 ml con SFF 15 mg completar hasta 50 ml con SFF 0,15 mg completar hasta 50 ml con SFF 0,15 mg completar hasta 50 ml con SFF 1,5 mg completar hasta 0, ml con SFF 5 ml=50 mg (1 ml=10 mg) 1 1 ml=1 mg 0,5-8 0,4-0,8 1,5 mg completar hasta 50 ml con SFF 1,5 mg completar hasta 50 ml con SFF Ritmo - dosis min. min. min. min. min. 1 5 ml=12,5 mg (1 ml=2,5 mg) 1 1 ml=1 mg 0,2 0,3 Max 24h 48h 0,02 mg/kg/4h IV. (Máx 72h) 0,7 mg completar hasta 50 ml con SFF Inyección iv en bolo (evitar trasvasación) 1 ml/k/h = 0,2 ugr/k/min 1 No tienen esta indicación en Ficha Técnica, pero existe evidencia para su empleo en circunstancias referidas en Anexo tratamiento (Protocolo consensuado) - ) - Completar hasta 50 ml con SFF o SG. 113

54 Fecha diagnóstico: Hora de Detección sepsis grave (HORA 0 ): Hora Activación Código sepsis : Lugar detección: Fecha y Hora atención en urgencias: Hora ingreso en UCI: Fecha Hora (Terapia escalonada si persisten datos shock/hipoperfusión) Noradrenalina). Vol. Total /kg administrado durante la 1ª hora = Dosis max de Dopamina (ugr/k/min) 1ª hora = Dosis max de Adrenalina (ugr/k/min) 1ª hora = Dosis Otro fármaco vasoactivo: Cual: Dosis ugr/k/min: optimizado /añadido otro inotropo (Adrenalina, Dobutamina, Inhib. FDE III). drenaje, desbridamiento etc.) shock resistente a catecolaminas. 2O en pacientes intubados y con ventilación mecánica. (18) 114

55 Simultáneamente a las medidas de estabilidad cardiocirculatoria, se valorará la presencia de disfunción multiorgánica, P-MODS (74) (P17). Para ello se realizarán controles analíticos periódicos: (7,18) magnesio), proteínas totales. sedimento e iones en orina. - No existe grado de recomendación (6) sobre el momento de la intubación e instauración de la ventilación mecánica, debiendo considerarse en shock refractario a volumen y catacolaminas (nivel III) (49) y en presencia de Insu- (49). Si la hemodinámica está controlada y la hipoxemia es moderada (LPA: PaO2/FiO2 el objetivo de lograr una Sta O2 2 Si la hemodinámica es inestable, la hipoxemia grave (SDRA: PaO2/FiO2 150) o fracasa la VNI, debe procederse a instaurar la Ventilación invasiva. Para la intubación es de elección el uso de ketamina con o sin midazolam (III) (6,18,49),. Durante la misma puede requerirse incremento de la expansión de volumen y apoyo inotropo. (6,49) La ventilación invasiva debe ser manejada con una estrategia protectora del pulmón (6,18,225,250,251) 2O y limitación de la FiO2 al 60%, posición prona, con el objetivo de lograr Sta O2 puede, en casos extremos, restringirse a Sta O2 de 88% con FiO2 (si la St cv O2 2 (D(a-v) O2 con hipercapnia permisiva. En menores con sepsis y ventilación mecánica se recomienda usar un protocolo de sedación (grado 1-D) (6). Debe evitarse el propofol de forma prolongada y el bloqueo neuromuscular siempre que sea posible. 115

56 - Hasta el restablecimiento de la volemia no deben administrarse soluciones hipotónicas. - Bicarbonato: no debe administrarse en presencia de acidosis láctica con - Control de glucemia: Se acepta que debe mantenerse en rango de mg/dl. (II) (18,49,252,255) Cifras mayores de 180 mg/dl se relacionan con mayor mortalidad, aunque no hay evidencias de una relación causal entre ambas ( ). No existiendo en la edad pediátrica un grado de recomen- aparición de hipoglucemia. mg/k/min en los líquidos de mantenimiento isotónicos (SSF). (II) (49) nistrará bolo de 5 ml de SG10% IV. rará insuliniterapia IV en perfusión a dosis baja con control de glucemia horario y ajuste de insulina (259). Preparación sugerida: 50 UI Insulina cristalina en 49,5 ml SSF. (1ml = 1 UI de insulina). Ritmo según glucemia: Glucemia: G: ,03 UI/k/h G: ,04 G: ,06 - Calcio. Se garantizará el aporte de las necesidades basales diarias de este ión para mantener un Ca ++ (49). Si pese a ello descendiera de esta cifra, se administrará 0,2 ml/kg de Gluconato Ca ++ 10% IV, lento y diluido. - Debe evitarse balances hídricos superiores al 10% del peso con la instauración precoz de diuréticos y depuración extrarrenal (Diálisis peritoneal, cuada tras la resucitación o aparecen datos de intolerancia al volumen. (18,49) todo shock resistente a volumen y catecolaminas con factores de riesgo (6) (meningococemia, tratamiento esteroideo previo, o enfermedades del SNC) (6,18,49). En ausencia de es- 116

57 la administración de 1 ugr de ACTH (166). Dosis de hidrocortisona IV: bolo 2 mg/kg seguido de 1-2 mg/kg/día intermitente o en perfusión continua hasta resolución del shock, durante un mínimo de 5 días. (III) (49,101,231) - Hormonas tiroideas. No existe grado de recomendación, pero debe consi- gococemia, síndrome de Down o patología neurológica, valorando la administración de triiodotironina (oral / IV) 2mg/kg inicial seguido de 1mg/k/día, (49,231, ) (49) - Debe optimizarse el apoyo hemodinámico para asegurar una presión de perfusión renal adecuada: - Se optimizarán las drogas vasoactivas para alcanzar una PAM normal para la edad. - Se considerará usar diuréticos y/o drenaje peritoneal si la PVC o la - Se valorará disminuir quirúrgicamente la presión abdominal en caso de (49,101) No hay grado de recomendación (6) para la instauración de la depuración (49) que debe instaurarse precozmente si tras la resucitación (40 ml/kg en la primera hora) no se inicia diuresis adecuada y la respuesta a diuréticos es (18, 49) (18,49,246,263,264) En presencia de coagulación intravascular diseminada (CID), no hay grado de recomendación para la terapia de reposición, aceptándose que debe guiarse por la presencia de sangrado o necesidad de realizar técnica invasiva más que por cifras analíticas (265, 266). - Plasma fresco conservado ml/kg (lento) solamente si existe sangrado activo con aumento del INR o/y TTPA. al volumen. Dosis: UI/kg/dosis. es menor 100 mg/dl. 117

58 - Plaquetas: ml/kg (1 U/10 kg) si la cifra de plaquetas es: (265) - NO se recomienda la administración de Antitrombina III. (267) - Se recomienda administrar proteína C activada (PCA) en la infancia (grado 1-B). (6,268,269) - Valorar la administración de heparina Na+ cuando existen claros fenómenos de trombosis sin sangrado activo. (266) No hay recomendación para mantener un nivel predeterminado de hemoglobina (6). Se acepta mantener niveles de 7 g/dl en pacientes hemodinámicamente estable (203) g/dl en presencia de shock resistente a catecolaminas con datos de bajo gasto cardiaco (St cv O2 2 (18,49,235) - Se sugiere administrar intravenosa en la sepsis grave (grado 2-C) (6) y en enfermos inmunocomprometidos o con shock tóxico (II). (49,270,271) - La administración de - - ción de granulocitos (II). (49,272,273) - En la actualidad no existe indicación para la transfusión de en la sepsis grave. (274) (6,49) No hay evidencia disponible para establecer un grado de recomendación al respecto; aunque en la práctica es habitual el uso de antagonistas de receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones. La nutrición enteral debe instaurarse en cuanto las condiciones clínicas lo permitan, sin que se hayan encontrado evidencias de cual es el momento óptimo de su introducción (275). No se han encontrado diferencias entre nutrición convencional o inmunomoduladora (aminoácidos de cadena corta, (276) 118

59 Se sugiere su uso solamente en niños/as postpuberales (grado 2-C) (6). (74) ÍNDICE PEDIÁTRICO DE FALLO MULTIORGÁNICO VARIABLE PUNTUACIÓN * Ácido Láctico: mmol/l PaO2/FiO2 UREA: mg/dl FIBRINÓGENO: mg/dl a , , , ,5 2 1 BILIRRUBINA: mg/dl *: Puntuación 1-2 en un sistema indica disfunción, 3-4 indican fallo 119

60 imposible, deberá extraerse en las dos horas siguientes a la administración de este. cultades técnicas, una siempre será percutánea, la segunda toma podrá extraerse de un catéter siempre que no hayan transcurrido 48h desde su inserción. (67) (15) se debe extraer simultánea- ción diferenciada(a-ii) (15) previo limpiado de esta con alcohol, tintura de yodo o clorhexidina alcohólica al 0,5% tras dejarla secar (A-I) (15). Si no fuera posible extraer hemocultivo percutáneo, se extraerán dos muestras separadas de distintas luces del catéter (B-IV) (15). No está aclarado cuando han de extraer hemocultivos de todas las luces (C-III) (15) Deberá extraerse cultivo de secreción existente a la entrada del catéter (B-III) (15). Si el catéter es retirado debe cultivarse el extremo sin incluir el segmento subcutáneo (B-III) (15). (217) preferible la máxima cantidad permitida. Se inoculará en frascos con atmósfera aerobia y anaerobia. En la edad pediátrica no se realiza de manera rutinaria el cultivo de anaerobios. Para conseguir un adecuado volumen de muestra en menores de 1 año se utilizará el frasco especial pediátrico. A edades superiores, la cantidad óptima dependerá del peso corporal, (A14-P18). (67,218) Volumen (cc)

61 el aparato incubador de hemocultivos. - patología de base, inmunodepresión, prótesis, antibioterapia previa, etc. pende del microorganismo. En general, la detección de agentes bacterianos se puede informar en las primeras 24 horas (12-48 horas), permi- sospecha del foco infeccioso. Se solicitará el cultivo y pruebas de resultado rápido (tinción de Gram, detección de antígeno, PCR, etc.). debe recoger siempre muestra de orina, si es posible, para sedimento y cultivo. Gram en el LCR, pudiendo hacerse otras técnicas rápidas como detección de antígeno o técnicas moleculares (PCR), si estuvieran disponibles. muestra de aspirado bronquial tras intubación y si no es posible, muestra de esputo. Se recomienda obtener muestra de orina para antigenuria de Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae. Esta última tiene valor limitado en niños. cogida de la muestra se obtenga en profundidad, a través de punciónaspirado o cirugía. recogida por punción, siendo también importante que el volumen de la 121

62 El uso precoz y adecuado de antibióticos es un factor esencial para la supervivencia en el shock séptico o sepsis grave. Por ello se recomienda el inicio de la antibioterapia antes de su llegada al centro hospitalario (6,18,22,37,44,49,62,97,111,277), si el paciente es valorado a nivel extrahospitalario. El tratamiento antibiótico lo instaurará el personal médico responsable del transporte. Este es un factor determinante pues en estos vehículos no es posible disponer, por problemas de espacio, de un gran número de fármacos. Por ello, se han restringido a solo 2 antibióticos, además, de larga vida media, por lo que no es necesario volver a administrar la dosis si se demorase su llegada al centro hospitalario. Según el foco de infección, la pauta recomendada para adultos a nivel - será : Neumonía: cefotaxima 2 g IV. Si Neumonía por aspiración: Amoxicilina Clavulánico 1 gr IV Infección Intra-adbominal: Amoxicilina Clavulánico 1 g IV. Infección del tracto urinario: Amoxicilina Clavulánico 1 g IV. Meningitis: cefotaxima 2 g IV. Infección de piel y partes blandas: Amoxicilina Clavulánico 1 g IV. En la edad pediátrica, son adecuados los fármacos utilizados por adultos para las mismas patologías con las siguientes particularidades: mg/kg iv 50 mg/kg iv - Sospecha de meningococemia y/o fracaso de acceso vascular: Ceftriaxona IM 100 mg/kg La antibioterapia inicial tendrá que establecerse en función de los patógenos implicados en las infecciones graves de la comunidad o nosocomiales. Este documento incluye una selección de medicamentos que deberá ser revisada, validada y, en su caso, adaptada por las comisiones técnicas locales (Uso racional del medicamento, Enfermedades infecciosas) en función (5,56). Además, una vez recibidos eligiendo un antibiótico activo de espectro reducido. 122

63 - Foco desconocido Cefotaxima* o Ceftriaxona* 2 g IV Meningitis Cefotaxima* o Ceftriaxona* 2 g IV Inmunocomprometidos Imipenem*** 500 mg IV + amikacina 15 mg/kg Por los problemas renales asociados al uso de amikacina, se recomienda utilizarla con especial precaución sólo en los pacientes más graves Neumonía Cefotaxima* o Ceftriaxona* 2 g IV Neumonía con sospecha de aspiración 500 mg IV Infección intraabdominal Piperacilina-tazobactam IV 4 g (expresados en piperacilina) ó imipenem*** 500 mg IV ó cefotaxima 2g IV + metronidazol 1,5 g Tracto urinario Piperacilina-tazobactam IV 4 g (expresados en piperacilina) ó imipenem*** 500 mg IV ó cefotaxima 2g IV Alergicos a betalactámicos Piel y partes blandas Impétigo y celulitis o infección de herida quirúrgica no abdominal: Cefazolina 2 g IV o clindamicina 900 mg IV Infección de herida quirúrgica abdominal: Piperacilina-tazobactam IV 4 g o imipenem*** 500 mg IV Alérgico Betalactámicos 123

64 . Foco desconocido Meningitis Cefotaxima IV 75 mg/kg Inmunocomprometidos Imipenem*** 25mg/kg IV + amikacina 15 mg/kg +/- Vancomicina 10 mg/kg Neumonía Cefotaxima IV 50 mg/kg Tracto urinario Infección intraabdominal Piperacilina-tazobactam 100 mg/kg IV (expresados en piperacilina) o imipenem** 25 mg/kg IV o cefotaxima 50 mg/k IV + metronidazol 10 mg/kg IV Piel y partes blandas - Impétigo y celulitis o infección de herida quirúrgica no abdominal: Amoxicilina-clavulánico 25 mg/ kg IV o cefazolina 25 mg/kg IV o clindamicina 10 mg/kg IV - Infección de herida quirúrgica abdominal: Piperacilina-tazobactam 100 mg/kg IV (expresados en piperacilina) o imipenem*** 25 mg/kg IV Alérgico Betalactámicos (*): Según la Guía Farmacoterapéutica de Hospitales del SSPA (50) cefotaxima y ceftriaxona son equivalentes terapéuticos a dosis y frecuencias comparables. BLEE, las comisiones técnicas de selección de antibióticos deberían adaptar estas recomendaciones y valorar la necesidad de seleccionar un carbapenema. Entre éstas, la Guía Farmacoterpéutica de Hospitales del SSPA incluye imipenem, meropenen y doripenem, como alternativas terapéuticas equivalentes a dosis comparables, excepto cuando existen problemas neurológicos, en cuyo caso es de elección meropenem. Si en la zona hubiera un alto porcentaje de BLEE, se recomienda utilizar imipenem, que cubre la infección por Pseudomonas y es más coste-efectivo. Si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previo, considerar añadir amikacina. (**): La vía de administración de elección es la intravenosa debido a su rapidez de acción. Sin embargo, en atención primaria y sobre todo en niños pequeños con signos de hipoperfusión tisular, la canalización de una vía venosa periférica puede ser muy complicada y retrasar el inicio del tratamiento. Por ello, en los casos en que se va a realizar pronto el traslado al hospital es más práctico administrar el antibiótico por vía intramuscular, aunque su absorción en pacientes con shock puede estar disminuida. En los pacientes en que el traslado al hospital se va a retrasar, y a la espera de la llegada de los servicios de traslado, se debería intentar canalizar una vía venosa periférica para administración de líquidos y antibióticos. Si esto no fuera posible se debe administrar la primera dosis de antibiótico por vía intramuscular. La antibioterapia oral sólo está indicada en los casos en que no se pueda administrar antibiótico por vía parenteral (62). (***): La Guía Farmacoterapéutica de Hospitales del SSPA (50) incluye imipenem, meropenen y doripenem, como alternativas terapéuticas equivalentes a dosis comparables, excepto cuando existen problemas neurológicos, en cuyo caso es de elección meropenem. Si en la zona hubiera un alto porcentaje de BLEE, se recomienda utilizar imipenem, que cubre la infección por Pseudomonas y es más coste-efectivo. (****): Aunque no existe una clara recomendación al respecto; al tratarse de dosis única, en ciertos casos, podría considerarse el uso de un antibiótico alternativo. 124

65 Amikacina 15 IV 1 dosis Ampicilina 200 IV 4 dosis Amoxicilina Clavulánico 100 IV 3 dosis Cefotaxima 100 IV ( si meningitis) 4 dosis Ceftacidima 150 IV 3 dosis Ceftriaxona 100 IV (IM ) (150 en meningitis) 2 dosis Clindamicina IV 4 dosis Imipenem 60 IV 4 dosis Gentamicina 3-5 IV 1 dosis 10 mg/k/dosis IV 1 dosis Meropenem 60 IV (120 en meningitis) 3 dosis Metronidazol 30 IV 3-4 dosis Penicilina G Na UI /kg/día 6 dosis Vancomicina 40 IV (60 en Meningitis P. purulenta) 4 dosis Piperazilina -Tazobactam mg 4 dosis 125

66 3.4 Se emplearán medidas físicas para erradicar el foco de infección, controlar la contaminación y recuperar la integridad anatómica y funcional de la persona enferma (63). Las decisiones diagnósticas y terapéuticas para controlar el foco son es- torizados (64). El diagnóstico exacto del foco de infección debe ser realizado lo antes posible (grado 1-C), siendo aconsejable efectuarlo en las primeras 6 horas desde el inicio del cuadro (grado 1-D) (127). Localizado el foco de infección, debe ser controlado lo antes posible (grado 1-C) (63,128). Una vez completada la resucitación inicial y la persona ha sido estabilizada, se llevará a cabo una actuación urgente. Hay dos situaciones en las que el control del foco forma parte de las medidas de resucitación y, por consiguiente, éstas no serán demoradas en ningún caso: shock séptico por isquemia intestinal y en las infecciones necrotizantes de partes blandas (140). (grado 1C y 1D respectivamente) La técnica a emplear para el control del foco debe ajustarse al tipo de lesión: el drenaje en caso de abscesos localizados (133) ; el desbridamiento de los tejidos necrosados infectados (134,135), la retirada de prótesis y en que provoca la sepsis grave (grado 1-C). (137) caciones. Los procedimientos mínimamente invasivos son preferibles ini- signos de infección. Así, el tratamiento inicial de los abscesos bien localizados debe ser el drenaje percutáneo (grado 1-D) (137,138). La cirugía abierta está indicada en aquellas situaciones con foco de infec- zados, la retirada de material extraño y ante la persistencia de un diagnóstico incierto a pesar de los estudios complementarios pertinentes. dualmente, y precisa de un conocimiento sustancial de la enfermedad, de matoria local (139) procedimiento para el control del foco coincida con el del tratamiento esencial de la enfermedad (p.e. la apendicectomía en la apendicitis perforada.) de siete veces, debido a las consecuencias que conlleva (aparición de graves alteraciones metabólicas, infecciones nosocomiales y fallo multiorgánico) (140). En caso de sepsis grave por catéter vascular, está recomendada la retirada inmediata del mismo tras establecer un nuevo acceso vascular por venopunción. (grado 1-C) ( ). 126

67 Cuando el foco es una necrosis pancreática infectada, la cirugía debe retrasarse en situación de estabilidad hasta que se establezca la delimitación entre los planos titulares viables y no viables, ya que se obtienen mejores resultados (grado 2-B) (145). La ecografía constituye la primera línea del diagnóstico (grado 1C). Es detección de abscesos intraabdominales, siendo especialmente útil en la evaluación del retroperitoneo (145). En relación a los drenajes, al evacuar al exterior el contenido de un absceso, se debe minimizar el riesgo de contaminación de los tejidos adyacentes no infectados, lo que genera una menor morbilidad. Se realizará la técnica En cuanto al desbridamiento, la retirada de tejidos no viables y material extraño es esencial para obtener un buen resultado. Cuando los cuerpos extraños a retirar son un catéter urinario o vascular, los riesgos son mínimos; mientras que si se encuentra dentro del órgano afectado, injerto aórtico, catéter de diálisis peritoneal o malla intraperitoneal, la decisión resulta más compleja. función con el menor riesgo posible y corregir la anomalía que origino la infección. En ocasiones, es necesario un procedimiento temporal, a sabiendas que con posterioridad habrá que actuar nuevamente. En la infección intraabdominal, la laparotomía se realizará en aquellos casos dónde se requieren múltiples exploraciones de la cavidad abdominal para controlar la infección y el síndrome compartimental. No obstante, provocan graves complicaciones: evisceración, pérdida masiva de líquido, fístulas intestinales y la retracción de la pared abdominal ( ). El progreso de las técnicas radiológicas ha hecho descender el número de laparotomías exploradoras en pacientes con sepsis de origen no conocido. La laparotomía exploradora no mejora los resultados en los casos de sepsis de origen incierto (148,280,281). 127

68 Peritonitis difusa -Lavado intraoperatorio con solución salina abundante -Lavados continuos con tubos de drenaje F -Laparotomía -Reexploraciones planeadas Esófa*go (no asociado a enfermedad esofágica de base) Esófa*go(asociado a enfermedad esofágica de base) Estómago e intestino delgado (perforaciones) Colon Recto y ano Apéndice cecal Vesícula biliar y árbol biliar -Diagnóstico precoz (antes de 24 h): sutura primaria -Diagnóstico tardío: desbridamiento y drenaje, sutura primaria reforzada, o exclusión esofágica -Esofa*gectomía con reconstrucción inmediata o tardía -Suturas primarias -Sutura simple -Resección con anastomosis (en la diverticulitis perforada la resección y anastomosis primaria es una alternativa segura) -Exteriorización de un segmento de colon -Resección sin anastomosis y colostomía proximal con o sin fístula mucosa. -Cirugía en estadíos -Incisión y curetaje de abscesos -Excisión de tejidos necróticos y desvitalizados -En traumatismo anal y perianal: desbridamiento de tejidos desvitalizados, sutura del esfínter externo si es posible; no es necesaria la colostomía de derivación -En traumatismo rectal: sigmoidostomía de desfuncionalización, drenaje del espacio presacro, sutura de la herida rectal -Apendicectomía temprana, abierta o laparoscópica -Colecistectomía precoz Hígado Empiema pleural Injertos vasculares Infección necrotizante de piel y partes blandas (PPB) -Drenaje percutáneo con control radiológico -Toracocentesis -Toracostomías -Cierre de fístulas bronco-pleurales en los empiemas post-resección -Retirada del injerto parcial (infecciones por Staphylococcus epidermidis) o total con reconstrucción extraanatómica o in situ -Desbridamiento de los tejidos que rodean al injerto -Drenaje/desbridamiento/amputación 128

69 129

70 En el Proceso Asistencial Integrado Sepsis Grave, el desarrollo de los Cuidados - de intervenciones dirigidas a la capacitación en el conocimiento de su proceso de tivo de su proceso de enfermedad garantizando un escenario seguro (106). Los cuidados enfermeros han de posibilitar la adaptación del proceso normalizado que suponen los PAI, a las necesidades individuales de cada paciente (106). El siguiente plan de cuidados (PC) ha sido elaborado por enfermeros/as expertas en la atención de este tipo de pacientes, basándose en la bibliografía disponible. Pretende ser una guía para que enfermeras de Atención Primaria Hospitalaria, Emergencias extrahospitalarias, y Enfermeras Gestoras de Ca- atendidas con este proceso. Abordar, dentro de los anexos, el PC de forma diferenciada requiere señalar el valor añadido que este aporta. Los cuidados tienen un carácter alineal, ya que están vinculados tanto al escenario clínico en el que se ve envuelto el paciente, como con las necesidades que expresa o se detectan en la persona. Así, con frecuencia las actividades e intervenciones se suceden de manera diferente y en tiempos disparares según la persona o la vía clínica. El abordaje del paciente con Sepsis Grave puede presentarse no sólo en el ámbito de los Cuidados Críticos, sino también en un paciente atendido en Atención Primaria, Emergencias extrahospitalarias o en una Unidad de Hospitalización. Por este motivo, es tan importante la capacitación de profesionales con competencias para detectar precozmente los casos de riesgo, así como la prevención de recaídas, con una herramienta normalizada (PART/algoritmo). De igual manera se destaca la necesidad de monitorización secuencial con esta herramienta- de la evolución en los dudosos (86-88). sibles: los inmucomprometidos (neutropénicos, trasplantados o en protocolo, pacientes en cualquier fase de tratamiento antineoplásico, desnutridos, VIH, asplenos, pacientes con tratamiento inmunosupresor o con corticoterapia crónica), menores de 3 meses o ancianos, portadores de dispositivos endovasculares o prótesis, pacientes con derivación meníngea. Pacientes portadores de SNG permanente o sonda endodigestiva. Pacientes con ventilación mecánica invasiva. En la siguiente tabla se propone un Plan de Cuidados estandarizado, que será genérico para la mayoría de los/las pacientes (y familiares) que se incluyan en este proceso. Se recogen aquellas etiquetas diagnósticas que con mayor frecuencia pueden aparecer en las situaciones que se contemplan en el PAI. Se incluyen, a su vez, los indicadores de resultados más sensibles a nuestra práctica en este escenario, así como las intervenciones recomendadas para alcanzarlos, en función de las peculiaridades del paciente. gresión del cuadro, la prevención de las secuelas, proporcionar la mejor información para reforzar y mantener la capacidad de decisión del paciente/familia y en favorecer su restablecimiento. 130

71 Riesgo de Infección Conocimientos riesgos Descripción del modo de transmisión -02 Descripción de los factores que contribuyen a la transmisión Descripción de procedimiento -03 Descripción de los pasos del procedimiento -04 Descripción de las precauciones del procedimiento Descripción de cuándo contactar con un profesional sanitario -03 Descripción de las medidas de urgencia 6540 : minimizar contagio y transmisión de infecciones (centrado en el paciente, el profesional está sujeto a los protocolos en vigor en las instituciones) - Instruir al paciente/familia en las técnicas correctas de lavado de manos. DESTACANDO SU IMPOR- TANCIA - Fomentar higiene respiratoria - Fomentar ingesta hídrica apropiada - Fomentar el seguimiento del plan terapéutico - Instruir al paciente/familia en los síntomas y signos de infección y cuando informar de ellos al profesional de referencia - Enseñar al paciente/familia a evitar infecciones 5510 : desarrollo de la adaptación para conseguir un nivel de salud mínimo en el grupo. - Determinar grupos de riesgo - Formular objetivos - Elegir estrategias apropiadas 5602 : ayudar al paciente a comprender la información relacionada con su proceso - Evaluar nivel de conocimientos - Describir signos y síntomas relacionados - Dar seguridad - Proporcionar información a la familia - Proporcionar un referente - Reforzar la información suministrada por el equipo Colaborar en la coordinación y comunicación sanitaria - Instruir al paciente sobre el tipo de servicio que puede esperar de cada clase de cuidador 131

72 Afrontamiento Familiar Comprometido Síndrome de Estrés del Traslado Afrontamiento Inefectivo - : -03 Verbaliza sensación de control estar psicológico 1300 Aceptación: estado de salud -09 Búsqueda de su información -17 Se adapta al cambio en el estado de salud 2002 Bienestar personal -01 Satisfacción con la realización de AVD Nivel de Dependencia (Barthel)* Controla los problemas -16 Busca asistencia cuando es necesario 2205 Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional ción asistencial Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones 2200 Adaptación del cuidador principal al ingreso del paciente en un centro sanitario dores que no pertenecen a la familia -03 Participación en los cuidados cuando se desea Valorar la comprensión del paciente/ familia - Valorar alternativas - Ayudar a la valoración objetiva y serena de la situación información más relevante - Evaluar la capacidad en la toma de decisiones - Fomentar un dominio gradual de la situación tes y débiles - Ayudar al paciente/familia a aclarar conceptos equivocados - Ayudar al paciente/familia a evaluar sus propios comportamientos 7140 APOYO A LA FAMILIA con la familia - Reducir las discrepancias entre las expectativas, de paciente, familia y los profesionales - Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y duelo 7120 MOVILIZACIÓN FAMILIAR expertos en cuidados - Colaboración con la familia en actividad 7370 PLANIFICACIÓN DEL ALTA - Coordinar a los profesionales implicados nocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador - Registrar los planes - Establecer el alta al siguiente nivel de atención Explorar traslados previos - Animar al paciente/familia a comentar sus dudas y preocupaciones - Controlar la presencia de signos de sufrimiento 0906 TRASPORTE - Determinar calidad y tipo se servicio necesario - Acompañar al paciente 132

73 Deterioro de la Movilidad Física Deterioro de la integridad cutánea Confusión Aguda Deprivación de sueño Cansancio en el Desempeño del Rol del Cuidador movimiento muscular - 04 movimiento articular Nivel Funcional (NANDA)* Formación de cicatriz 1103 Curación de la herida: por 2ª intención - 01 Granulación Horas de sueño (mínimo 5h/día) - 03 Patrón del sueño Satisfacción con la salud física -07 Satisfacción con el apoyo profesional Explicar razones del reposo - Vigilar estado de la piel - Ayudar en las AVD - Realizar ejercicios pasivos/activos - Observar si se produce estreñimiento (GPC UPP) LIDAD - Informar sobre Tiempo, Espacio y Persona - Preparar la paciente para los cambios - Asignación de cuidadores Tener en cuenta el ciclo del sueño - Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño - Ajustar el ambiente Determinar el nivel de conocimientos y el nivel de aceptación de su papel - Enseñar técnicas para garantizar la seguridad del paciente - Observar indicios de estrés - Enseñar técnicas de manejo del estrés - Ayudar al cuidador a establecer límites y a cuidarse a sí mismo Fuente: Elaboración propia a partir de taxonomía estandarizada enfermera (Nanda, NIC, NOC) 133

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75 Las infecciones en la infancia son muy frecuentes y presentan habitual- constituyen una urgencia y pueden ser controlados adecuadamente por su pediatra en su centro de salud, pero un porcentaje pequeño de casos pueden evolucionar hacia un cuadro más grave llamado sepsis. La causa de que esto ocurra es el paso de los microorganismos o de sus toxinas a la sangre, con liberación de sustancias que afectan a los distintos órganos del cuerpo. Puede ser un cuadro extremadamente grave y de rápida evolución con fallo cardiocirculatorio, respiratorio, renal, de la coagulación, etc. Al ser un proceso evolutivo, en las fases precoces de la infección es muy difícil detectar la sepsis, por eso es importante que usted sepa reconocer algunos datos que pueden estar presentes en estos casos graves y que deberá comunicar sin demora a su pediatra o llamar a salud responde ( ) en caso de creer que su hijo/a los presenta. Puede obtener más información en la página Web de la Asociación Española de pediatría y Asociación española de pediatras de atención primaria información para padres : La evolución de la infección hacia la sepsis es mas frecuente si su hijo/a presenta alguna enfermedad crónica o toma de forma mantenida determinados medicamentos, por ello no debe olvidar comunicar estos hechos al sanitario que le atienda cuando consulte porque su hijo/a presente una infección Rechazo total de las tomas de alimentos y líquidos. 6. Coloración muy pálida o azulada de manos y pies. 9. Convulsión. 135

76 (34) ción. La infección está causada por gérmenes (normalmente bacterias) que invaden el organismo. Puede limitarse a una zona u órgano en particular del organismo (p. ej., un absceso dental, una neumonía, infección de la orina o puede extenderse por la sangre (lo cual se denomina a veces «septicemia»). a la infección, como resultado de la respuesta del organismo a estos gérmenes: temperatura alta o baja, respiración acelerada, frecuencia cardiaca aumentada, piel caliente acompañado de enrojecimiento, falta de fuerza o debilidad generalizada... La mayoría de las infecciones pueden tratarse por su Médico de Familia. En los casos en que se considere necesario, se enviarán al Hospital. Una debilidad en aumento acompañado de problemas digestivos, rigidez de consulta al servicio de emergencias (061). Elaboración Dibujo: Manuel Luque Pérez 136

77 La sepsis grave está asociada a una respuesta exagerada, de uno o más órganos de los afectados (pulmón, riñón ) en nuestro cuerpo, ante una infección. Debemos pensar en la gravedad de la situación cuando esté presente: 1. Falta de aire importante (afectación pulmonar). 2. Flojedad o bajada de la tensión arterial (afectación cardiovascular). 3. Disminución de la orina con aspecto oscuro (afectación del riñón). 4. Estado de somnolencia o confusión (afectación del cerebro). 5. Aparición de manchas que no desaparecen cuando presionamos sobre ellas (afectación de la coagulación de la sangre). En cualquiera de estas situaciones consulte o llame al sistema sanitario de emergencia (061). La rapidez en la llamada es clave para normalizar la función de los órganos afectados. Consulte siempre ante la duda a Salud Responde, teléfono: Elaboración Dibujo: Manuel Luque Pérez 137

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